09 228 03 33 - FAX: 09 273 79 40

Aanvraagformulieren

Aanvraag formulier van de praktijk

Eén aanvraagformulier per klinische vraagstelling is vereist.
Alle rubrieken met een rood sterretje dienen verplicht ingevuld te worden.

Aanvraagformulier algemeen

Eén aanvraagformulier per klinische vraagstellin aub.

Attest hoog-risico borstonderzoek

Gelieve het attest getekend met de patiënt mee te geven aub.

Attest botdensitometrie

Gelieve het attest getekend met de patiënt mee te geven aub.

U kan steeds gratis aanvraagformulieren bij ons bekomen.

Dit kan via telefoon, email of de contactpagina aangevraagd worden.